In haar proefschrift over cognitieve stoornissen bij type 2 diabetes concludeert Jolien Janssen dat we in plaats van te screenen op cognitieve stoornissen misschien beter kunnen screenen op wat Engelsen ‘frailty’ noemen, om zodoende een kwetsbare groep patiënten op het spoor te komen die baat hebben bij een aangepaste behandeling. (Janssen J. Cognitive impairment in type 2 diabetes. Proefschrift UMC Utrecht, 2019). Sommige huisartspraktijken doen dat al, maar vervolgens blijken huisartsen en praktijkondersteuners geen rekening te houden met ‘frailty’ bij het hanteren van een streefwaarde voor het HbA1c (Hart HE et al. Ned Tijdschr Geneeskd.2018;162:D2639). Eind 2020 publiceerde een Britse werkgroep van de Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) een set met liefst 100 aanbevelingen voor goed klinisch handelen bij fragiele, broze mensen met diabetes die de polikliniek bezoeken of in het ziekenhuis of in een verpleeghuis zijn opgenomen. Klik hier voor alle aanbevelingen (open access)
Een recent commentaar van dezelfde auteurs bepleit om ‘frailty’ op te nemen in het denken en doen van allen die met de zorg voor mensen met diabetes van doen hebben. Hier volgt een samenvatting.
Commentaar
De publicatie van de JBDS-IP is een mijlpaal in onze benadering van diabeteszorg voor oudere mensen op de poli, in het ziekenhuis of verpleeghuis. Het is ook een – weliswaar late – erkenning van het feit dat fragiliteit een complicatie is van diabetes die een hoge impact heeft. De publicatie van de JBDS-IP geeft allen die betrokken zijn bij de diabeteszorg in het ziekenhuis of verpleeghuis een uitgelezen kans om ‘frailty’ op te nemen in hun zorgpaden en in de training van de stafmedewerkers. Dit commentaar wil bijdragen aan een snelle invoering van het gebruik van ‘frailty’, bij audits, in richtlijnen en in andere kwaliteitsprojecten.
De JBDS-IP richtlijn heeft drie belangrijke boodschappen voor diabeteszorgverleners in het ziekenhuis:
- Natuurlijk blijft het behandelen van de acute ziekte naast diabetes bij oudere patiënten het belangrijkst bij opname, maar het is echt noodzakelijk om vanaf het begin gericht te kijken naar iemands functionele capaciteiten, om zo ‘frailty’ vroeg op het spoor te komen en daar bij de behandeling rekening mee te houden;
- Je kunt iemand eenvoudig ‘screenen’ op fragiliteit, op broosheid. Dat kan snel, daarvoor bestaan goede en gevalideerde vragenlijsten die gemakkelijk zijn af te nemen.
- Wanner ‘frailty’ is vastgesteld, dan dienen de volgende aspecten altijd te worden meegenomen bij de behandeling: het risico op hypo’s , de kans op vallen (is iemand al eens gevallen?) en de kwaliteit van leven. Met die zorgvuldig vastgestelde parameters wordt het HbA1c-doel vastgesteld en de behandeling aangepast.
Deze benadering vraagt een cultuuromslag en vraagt ook bijscholing van artsen en verpleegkundigen. We zien haar ook terug in internationale richtlijnen die allemaal de nadruk leggen op de specifieke behoeften van oude mensen met diabetes. Het gaat om een ontwikkeling die de clinicus in staat stelt om binnen de muren van het ziekenhuis of verpleeghuis fragiele mensen succesvol te behandelen, zonder dat de diabeteszorg duurder wordt.
‘Frailty’ is een belangrijke voorspeller voor de mate waarin een patiënt herstelt. Hoewel een operationele definitie ontbreekt, kan frailty beschouwd worden als een toestand van extreme kwetsbaarheid voor de geringste vormen van lichamelijk stress, omdat elke reservecapaciteit lijkt te ontbreken. Het gaat om een multisysteem disregulatie. De prevalentie van frailty wisselt afhankelijk van de klinische setting, met percentages van 31-58% bij in het ziekenhuis opgenomen diabetespatiënten > 60 jaar, 69% in verpleeghuizen en 29% in de eerstelijn. Er zijn diverse betrouwbare en gemakkelijk toe te passen screeningsinstrumenten, zoals de Clinical Frailty Scale die in minder dan een halve minuut kan worden afgenomen ( In Nederland wordt de GFI, Groningen Frailty Indicator, veel gebruikt, 15 vragen. GR). Een combinatie van oefentherapie, aangepaste voeding en medicamenteuze aanpassingen bij broze en kwetsbare mensen met diabetes kan leiden tot significante functionele verbeteringen tegen lagere kosten, dat heeft onderzoek bewezen. Zo’n programma zou heel snel na opname in het ziekenhuis in gang moeten worden gezet en na ontslag uit het ziekenhuis in de thuissituatie moeten worden voortgezet. Het is een uitdaging, maar het kan! Dat vraagt ook in de eerstelijn meer aandacht voor ‘frailty’.
Niemand kan ontkennen dat de UK National Diabetes Audit de diabeteszorg in de ziekenhuizen geweldig vooruit heeft geholpen (minder medicatiefouten, minder hypo’s, minder voetulcera). Frailty zou in dit en andere projecten ‘standaard’ moeten worden opgenomen. Het is niet verrassend dat de COVID-19 pandemie de disproportionele oversterfte bij mensen met diabetes en ‘frailty’ nog eens heeft benadrukt. Anderzijds namen artsen de beslissing tot hoe ver de zorg in deze groep mensen moest gaan. Het spreekt vanzelf dat artsen die deze beslissingen moeten nemen goed in staat moeten zijn ‘frailty’ correct in te schatten.
Wanneer we ‘frailty’ niet routinematig opnemen in het behandelplan van broze, kwetsbare ouderen met diabetes dan leidt dat tot suboptimale diabeteszorg en komen kwetsbare mensen met diabetes echt tekort.
Referentie
