Natrium-Glucose Cotransporter-2 (SGLT-2) remmers zijn de nieuwste toevoeging aan het behandelarsenaal voor type 2 diabetes mellitus (T2DM). Belangrijke cardiovasculaire outcome trials laten zien dat de SGLT-2 remmers empagliflozine en canagliflozine zowel cardioprotectief als renoprotectief werken in patiënten die bekend zijn met cardiovasculaire (CV) ziekten. Veelbelovend dus, maar hoe zit het precies met de oudere populatie (65+) of de mensen zonder cardiovasculaire ziekten maar met meerdere risicofactoren (de zogenaamde primaire preventie groep)? Zijn ze dan ook nog zo effectief? En als deze middelen zo goed werken, moeten de richtlijnen dan niet aangepast worden?
Methoden: Op de EASD is een subgroup analyse van een cardiovasculaire outcome studie gepresenteerd van Wiviott et al. waarin 17160 T2DM patiënten, bekend met CV ziekten of meerdere risicofactoren, behandeld werden met dapagliflozine 10 mg of placebo (DECLARE-TIMI 58). Er werd onderzocht hoelang het duurde voordat zogenaamde individuele danwel gecombineerde safety endpoints (major adverse cardiovascular event (MACE), CV overlijden, hospitalisatie voor hartfalen (HHF), myocardinfarct (MI), stroke, nierfalen) gehaald werden. De gemiddelde follow-up duur was 4.2 jaar.
Resultaten: Dapagliflozine vermindert significant de kans op HHF of CV overlijden (HR 0.83; 0.73-0.95), maar is effectiever in patiënten bekend met HF in vergelijking met patiënten zonder HF (Pint=0.046). Hoewel dapagliflozine in de algehele studiepopulatie geen significante reductie in risico op MACE geeft (HR 0.93; 0.84-1.03), lijkt er een trend te zijn in de reductie in risico op MACE bij patiënten die eerder een MI (17.8% vs. 15.2%, p=0.039) hebben doorgemaakt ten opzichte van patiënten die niet eerder een MI hebben gehad (7.1% vs. 7.1%, p=0.97)(Pint=0.11). Ook bij patiënten met een verminderde nierfunctie heeft dapagliflozine een gunstig effect, onafhankelijk van de mate van albuminurie en nierfunctie bij baseline. Tevens blijkt dapagliflozine ook voor de oudere patiënt te werken en, wellicht even belangrijk, ook veilig te zijn.
Conclusie voor de praktijk: Moeten SGLT2-remmers nu metformine vervangen als stap 1 in de richtlijn voor de behandeling van diabetes type 2? Nee, het is te vroeg om dat te concluderen. SGLT-2 remmers brengen een hoog kostenplaatje met zich mee, zeker in vergelijking met metformine. Wanneer de numbers needed to treat (NNTs) worden uitgerekend variëren deze van 36-303. Een niet geheel onbelangrijk detail. Ik zou willen adviseren: kijk naar de patient die voor u zit. Wat is zijn of haar voorgeschiedenis? Hoe is de glucose gereguleerd? Hoe is de nierfunctie? Wat zijn de kansen op het krijgen van een cardiovasculair of renaal event? Zou dit puur primaire of juist secundaire preventie zijn? Maak de balans op en laat daar de keuze op baseren.
