Wat zijn de voor- en nadelen van de nieuwe behandelwijzen om hypoglykemie te voorkomen en te managen? Dat was het onderwerp van de sessie ‘The Pros and Cons of New Approaches to Prevent and Manage Hypoglycemia in Diabetes Therapies’ tijdens het congres van het ADA congres 2021.
Hypoglykemie is de grootste barrière bij het bereiken van een goede glykemische controle. Voor veel patiënten met diabetes mellitus is het een spookbeeld. Er is behoefte om deze vervelende bijwerking van de therapie voor diabetes te beperken. Zo startte dr. Danny Hung-Chieh Chou van de Stanford University School of Medicine zijn presentatie. Hij gaf een toelichting op de ontwikkelingen waaraan nu wordt gewerkt.
Insuline-afgifte op basis van het glucosegehalte
Hung-Chieh Chou ging in op een insuline, die, subcutaan ingespoten, afhankelijk van het bloedglucosegehalte wordt afgegeven. Dit klinkt surrealistisch, maar de spreker toonde drie manieren waarop wetenschappers dit momenteel proberen te realiseren.
- Insuline gebonden aan een lectine, zoals concavaline A. De glucose bindt zich aan concavaline A. Bij een hoge bloedglucose laat concavaline A los van de insuline, waardoor de insuline in het bloed kan worden opgenomen.
- Insuline gebonden aan het enzym glucose-oxidase. Glucose-oxidase (dit is het enzym dat ook in de CGM-sensoren zit) zet glucose om in het zure gluconzuur. Bij een hoog aanbod van glucose daalt hierdoor de pH in de omgeving van het insuline/glucose-oxidase-complex, waardoor de insuline hexameer verandert in monomeren die sneller worden opgenomen.
- Insuline gekoppeld aan phenylboorzuur (PBA). Bij hyperglykemie bindt deze kleine molecuul zich aan de glucose en laat dan de insuline los, waardoor de insuline hexameer oplost tot monomeer en sneller opgenomen wordt.
PBA-gekoppeld glargine
Van bovengenoemde drie mechanismen lijkt het koppelen aan PBA het meest veelbelovend. Deze manier wordt het snelst uitgewerkt. PBA-gekoppeld aan glargine wordt bij een bloedglucose van 20 mmol/l bijna twee keer zo snel opgenomen dan bij een glucose van 5 mmol/l.
Hypo-autopen
Dr. Jennifer Sherr, verbonden aan Yale University School of Medicine, haalde een recente Canadese studie aan bij mensen met diabetes type 1. Hierin kwam naar voren dat hypo’s vaak niet besproken worden tussen patiënt en zorgverlener. Slechts een minderheid van de patiënten kreeg een glucagonrecept. Ernstige hypo’s (categorie 3; hulp van derden noodzakelijk) kwamen het meest voor in de thuisomgeving en in de nacht. 7 % van alle mensen met diabetes type 1 had hierbij glucagon gebruikt.
Glucagon is sinds 1960 op de markt. Vanaf 1975 wordt het aangeboden als hypo-kit waarbij gebruik wordt gemaakt van de recombinant-DNA techniek. Sinds 2019 is er in de VS een autopen op de markt: Gvoke. Net als dulaglutide en darbepoetin alfa is Gvoke zelf injecterend en daarom makkelijker en sneller door familieleden toe te passen in noodsituaties. In Europa krijgt deze zelf injecterende pen de naam: Hypo-autopen Ogluo®. Momenteel is deze nog niet op de markt.
Intranasale glucagon
Wel in Nederland verkrijgbaar sinds dit jaar is Baqsimi, een intranasale glucagon in poedervorm. Baqsimi blijft twee jaar stabiel en is als eenmalige noodbehandeling gemakkelijk door omstanders te geven. De apotheek levert het met een kaartje met QR-code. In noodsituatie kunnen omstanders deze scannen en vervolgens de instruties voor toediening volgen op hun mobiel.
De autoinjector en de intranasale glucagon werken ongeveer even snel als de subcutaan toegediende glucagon uit de hypo-kit. Ze laten de bloedglucose 1 mmol/l stijgen in ongeveer 8 minuten en 2 mmol/l in ongeveer 12 minuten.
Glucagon in een bihormonale pomp
Nieuwste lid van de glucagonfamilie is dasiglucagon. Deze gemodificeerde glucagon blijft stabiel in opgeloste vorm en is te gebruiken in een insulinepomp. Recent is de eerste publicatie verschenen over het gebruik van dasiglucagon in een bihormonale pomp. De verwachting is dat deze toepassing in 2023 goedkeuring krijgt om gebruikt te worden in een pomp.
Een minidosis glucagon van 0,15 mg
Tot slot kwam het gebruik van mini-glucagon ter sprake. Normaal wordt 1 mg glucagon gegeven. Ongeveer een kwart van de mensen wordt daar misselijk van. Dit is onwenselijk als iemand een hypo wil voorkomen. Mogelijk kan dan een veel lagere dosis gegeven worden, namelijk 0,15 mg. Dit zou bijvoorbeeld een oplossing kunnen zijn voorafgaand aan inspanning.
Hypo-angst en hypo-unawareness
De Engelse dr. Nicole de Zoysa van King’s College Hospital lichtte toe dat mensen die ernstige hypoglykemieën doormaken (categorie 3, hulp van derden noodzakelijk) niet altijd gebukt gaan onder angst voor deze lage glucosewaarden. Een gevaar van terugkomende hypoglykemieën is ‘hypo-unawareness’. Met behulp van de Gold- of Clarke-vragenlijst kan hypo-unawareness vastgesteld worden. Er is een groep mensen die zich weinig zorgen maakt als ze een hypo niet meer voelen aankomen. Dit zijn de mensen die regelmatig op de Spoedeisende Hulp belanden. Als mogelijke redenen hiervoor benoemde Zoysa:
- dat mensen het normaal vinden dat ze geen klachten hebben bij lage waarden
- dat ze de gevolgen van milde hypoglykemie onderschatten
- dat ze geen hulp willen vragen of
- dat ze veel angst hebben voor hoge waarden
Onderzoek heeft echter aangetoond dat ernstige hypoglykemieën kunnen afnemen indien:
- het hebben van hypo’s goed wordt uitgevraagd tijdens het consult
- mensen duidelijke voorlichting krijgen met instructies en praktische handvaten over hoe te handelen in geval van lage glucosewaarden.
Een gebrek aan motivatie van de patiënt is de grootste barrière om het gedrag effectief te veranderen ten aanzien van hypo’s. Andere belemmerende factoren kunnen zijn: de capaciteiten van de patiënt (zoals ziekte-inzicht en opleiding) en de (sociale) omstandigheden (zoals steun van omgeving en sociale/financiële factoren).
Eilandjestransplantatie
Heeft een patiënt veel hypoglykemieën en helpt voorlichting en begeleiding niet, dan kan pompbehandeling, zeker in combinatie met CGM, het aantal hypo’s reduceren. Bij een zeer problematische diabetesregulatie met veel hypo’s waarbij alle andere opties geprobeerd zijn, is een eilandjestransplantatie te overwegen. In Nederland wordt dit uitgevoerd in Leiden.
